醫(yī)療安全管理制度15篇[精華]

　　在現實社會中，需要使用制度的場合越來越多，制度泛指以規(guī)則或運作模式，規(guī)范個體行動的一種社會結構。擬定制度需要注意哪些問題呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療安全管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療安全管理制度1

　　醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫(yī)療器械在臨床上的安全使用進行指導和監(jiān)督的組織。

　　1、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作職責

　　1）學習、宣傳和貫徹執(zhí)行國家有關國家有關醫(yī)療器械安全使用的法律法規(guī)和政策，及有關的管理規(guī)范。

　　2）起草、制定、審核和評價醫(yī)院內有關醫(yī)療器械安全管理的工作制度和政策，對其執(zhí)行情況進行監(jiān)督。

　　3）通報、討論和分析院內外發(fā)生的，在臨床使用中出現的有關醫(yī)療器械安全使用的.重大問題，探討改進醫(yī)院醫(yī)療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。

　　4）通報院內出現的重大的醫(yī)療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。

　　5）對醫(yī)院內醫(yī)療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。

　　6）對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。

　　2、人員組成

　　由醫(yī)院領導及有關醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械采購和保障管理等相關人員組成。

　　組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫(yī)務科科長（張建禮）、護理部主任（白梅梅）、醫(yī)院感染科科長（宋宏鵬）、醫(yī)療器械科科長（趙福）。

　　3、工作方式

　　日常工作由醫(yī)務科和醫(yī)療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。

醫(yī)療安全管理制度2

　�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術

　　1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

　　3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　�。ǘ�）病歷書寫 重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的`規(guī)范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

　　7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　�。ㄈ�）醫(yī)院感染管理

　　1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

　　2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

　　3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

　　4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

　　5．抗菌藥物合理使用；

　　6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

　　7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8．醫(yī)療廢物的管理；

　　9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　�。ㄋ模┘訌妼εR床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理 認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。 （五）醫(yī)療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療質量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　　完善醫(yī)療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。、

　　四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組：

　　第二組

　　五．: 上級醫(yī)師負責檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

　　五、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　　六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術質量。

　　加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)療技術質量。

　　每月組織1-2次業(yè)務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

　　七、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。

　　醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　九、嚴格科室新技術準入，加強醫(yī)療質量考核。

　　科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。對重大及特殊手術要監(jiān)督上報，并組織術前討論。以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。

　　第五部分每月醫(yī)療質量控制重點

　　一月份：病歷書寫和術前討論

　　二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實

　　三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

　　四月份：醫(yī)院感染質量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理

　　五月份：查對制度的落實首診負責制落實

　　六月份：會診制度的落實

　　七月份：知情談話制度的落實

　　八月份：抗菌藥物的合理使用

　　九月份：臨床路徑及按病種付費落實

　　十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告

　　十一月份；新技術準入制度落實

　　十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

　　科室質量與安全管理小組活動內容

　　1、運行病歷專項質量檢查情況

　　運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次， 至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫(yī)師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

　　2、抗生素應用

　　檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

　　3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析

　　掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

　　4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

　　5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況

　　6 檢查特殊檢查及治療登記情況

　　7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況

　　檢查術前討論 、疑難病例討論、交接班記錄情況。

　　8、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調整與分析

　　檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。

　　9、重大手術及特殊手術報告情況

　　10、院感相關指標的監(jiān)測和分析

　　檢查院感知識掌握情況，定期培訓

　　11、住院超

　　30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

　　12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

　　13、制定下次改進措施

醫(yī)療安全管理制度3

　一、建立醫(yī)療安全目標責任制。

　　1、應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室（部門）和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。

　　2、責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫(yī)療安全教育。

　　1、目的

　　目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2、醫(yī)療安全意識教育：

　�。�1）樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；

　�。�2）增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；

　�。�3）克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3、醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。

　　4、質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：

　�。�1）醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內容；

　�。�2）為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。

　　5、醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。

　　三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關

　　1、醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。

　　2、一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難必須堅持定期查房，發(fā)現問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務活動進行質量檢查、組織協(xié)調，根據醫(yī)療質量管理計劃和標準，定期組織實施全院性醫(yī)療質量檢查和分析，針對醫(yī)療工作中發(fā)現的缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，不斷修改、補充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。

　�。ǘ�）科室質量控制

　　從某種意義上講，科主任的技術和管理能力決定了該學科的質量水平。一般業(yè)務行政職能部門沒有能力直接控制質量形成的全過程。因此，醫(yī)療質量管理主要靠科室、責任在科主任，科室醫(yī)療質量是以科主任負責制形成展開的，環(huán)節(jié)質量的控制和終末質量的檢查評價是科主任的職責，是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經常性工作。然而正如一個政策執(zhí)行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質，另一方取決于執(zhí)行者的素質，科主任應該嚴于律己，以身作則，帶好頭、把好關，若一個科室頻繁出現病人投訴、差錯甚至事故的話，科主任負有不可推卸的責任。

　�。ㄈ�）認真嚴格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)以及各類人員崗位職責

　　安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴格格執(zhí)行、認真落實各項規(guī)章制度、各級人員崗位職責的技術操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施。臨床醫(yī)學是應用科學，而這些制度、職責和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結出來的，是用無數的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志來違反這些制度、職責和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴格執(zhí)行制度、職責和常規(guī)。

　　1、三級醫(yī)師查房制度

　　醫(yī)院的基本工作是醫(yī)療，三級醫(yī)師查房是醫(yī)療工作的基本形式。各級醫(yī)師要通過這項制度緊密結合在一起，一級監(jiān)督一級，一級對一級負責，這樣才能及時發(fā)現問題，及時糾正。同時，三級醫(yī)師之間還能相互啟發(fā)，相互補充，有利于杜絕診治過程的漏洞。查房時必須帶病歷牌，主治醫(yī)師、副主任、主任醫(yī)師應認真審查病歷和醫(yī)囑、檢查項目、是否需要其他處理并作出指示，上級醫(yī)師對病歷的真實性、科學性、及時性負責把關。

　　2、“查對”制度

　　嚴格執(zhí)行“查對”制度，這是醫(yī)療工作的一個根本制度。醫(yī)生在一切醫(yī)療活動中必須嚴格執(zhí)行查對制度，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛甚至差錯事故：如姓名、性別、診斷、用藥劑量、種類、手術部位等。每日在開具臨時醫(yī)囑及計劃后，必須交于辦公護士，由辦公護士核對后再交于巡回輸液護士，醫(yī)生不得直接交于巡回護士，或直接在原輸液單上涂改，增減藥物；辦公護士對每天新開出的醫(yī)囑必須核對無誤后方可執(zhí)行，做到天天小查對、每周兩次大查對，要求有一名醫(yī)生參加查對，并進行登記。查對內容：醫(yī)囑單、計劃單、服藥牌、注射單。若出現予盾處以原始醫(yī)囑本為依據，查對時間：大處方當日。

　　3、術前、術后討論制度

　　外科、婦科、五官科、眼科等手術科室，應嚴格執(zhí)行手術討論制度，尤其是重大、疑難手術。在討論中應注意根據患者的具體情況、手術方式、術中可能出現的一切情況，正確估計病人對手術的耐受力，嚴格掌握手術時機，術后可能會出現的問題，一旦出現應如何處理，充分估計手術的風險性，并向家屬交待手術的必要性、目的、危險性、術中、術后可能發(fā)生的問題。讓家屬心中有數，簽同意書，記錄在案。不得杜撰術前討論內容或走形式，討論內容毫無內涵，對手術無指導意義。

　　4、病歷書寫制度

　�。�1）加強病歷管理的全過程，從記錄開始至交病案儲存，每一個環(huán)節(jié)都要認真落實。

　　（2）住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（科主任）對病歷的及時性、科學性負責。

　�。�3）嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。病重及術后3天病人每記錄，病危病人隨時記錄，上級醫(yī)師要及時認真審查。

　　5、首診負責制

　　門診、急診醫(yī)師對來院就診病人，必須遵守首診負責制，負責請相關科室對疑難病人、涉及多科病人會診；對急危重病人先組織搶救，待病情穩(wěn)定后，再請相關科室會診。不得推諉病人，延誤病情及搶救時機。

　　6、嚴格交班制度

　　每位醫(yī)生必須嚴格執(zhí)行交接班制度，并有記錄；對危重病人實行床旁交接班，并作記錄簽名。接班者若同意交班者意見簽名認可，若有異議，請記錄異處，并簽名。

　　7、醫(yī)療設備的管理制度

　�。�1）各科室負責人要經常檢查搶救設備的運行情況，隨時發(fā)現問題及時解決問題，使各種設備保持在完好狀態(tài)。保證隨時可用。

　�。�2）設備管理人員應隨時到各科室檢查使用情況、設備完好狀態(tài)等，并當場抽查設備，不得走馬觀花，詢問就罷。凡因管理不當，在救治病人中出現重大設備故障者要追究有關人員的責任。

　　8、落實醫(yī)院感染管理的各項制度

　　特殊、重點科室：如嬰兒室、手術室、ICU、要有預防院內感染的措施，并嚴格按有關規(guī)定執(zhí)行。對已發(fā)生的院內感染，要及時上報，迅速處理，不得隱瞞真情。

　　9、嚴格執(zhí)行會診制度

　　各科室在遇疑難病人時，應遵循先科內后院內會診程序，多請有關科室或有經驗的專家會診，聽取大家意見，不得擅自、輕易將病人轉往他院。

　　10、疑難病人、危重、死亡病人討論制度

　　認真執(zhí)行疑難病人、危重、死亡病人討論制度，死亡病人一周內必須討論，不得弄虛作假，偽造討論內容。討論內容要求真實、科學、總結正反兩方面的經驗。

　　11、處方制度

　�。�1）處方由有處方權的本院醫(yī)師開具，任何人不得越級冒開或代開處方，醫(yī)生不得將簽有自己姓名的空白處方交于他人隨意開具藥物，違者將嚴肅處理，處方應按處方原則、規(guī)范開具。

　　（2）藥房發(fā)藥人員對處方的正確和規(guī)范負責，對不合要求處方有權退回重開。

　　12、報告審簽及報告制度

　�。�1）醫(yī)技科室應嚴格執(zhí)行三級醫(yī)（技）師負責制度，對所出報告的正確性負有責任，對疑難、危重病人必須實行科內會診，并實行雙簽字，確保報告的準確性及嚴肅性。

　　（2）對急診病人及標本，應及時檢查、檢驗，及時報告（電話或書面報告），不得以任何理由拖延檢查及檢驗報告時間；對有疑難問的檢驗、檢查報告，應及時與臨床取得聯系（有記錄）。以便及時處理或更正報告。

　　13、新技術、新項目、重大、疑難、破壞性手術的審批報告制度

　　凡是新技術、新項目必須報告院長或主管部門審批、登記，重大疑難、破壞性手術進行審批和術前討論，按診療技術操作常規(guī)，作好術前準備，及時向主管院長和職能部門報告登記。

　　14、認真嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作常規(guī)和職能部門報告登記。

　　（1）各專業(yè)各級醫(yī)師應熟練掌握本專業(yè)常見、多發(fā)病的診斷要點、治療原則，不得憑主觀臆斷，而違背原則，違背常規(guī)。

　�。�2）各級醫(yī)師之間嚴格遵守崗位職責，愛崗敬業(yè)，下級尊重上級、上級幫助下級，互敬互愛、互相學習、不懂就問，不會就學，各級醫(yī)師之間要互相學習他人的長處，以糾正自己的短處。

　　（3）醫(yī)技人員及實施各類診療操作的人員，應嚴格按照各項操作的常規(guī)進行，遇特殊情況及時酌情處理，嚴格掌握指征，危重病人在進行檢查時，應有醫(yī)師陪同。

　　（4）各級醫(yī)師在掌握本專業(yè)疾病診療常規(guī)外，還應熟練常識性急診知識、急癥搶救常規(guī)、心肺復蘇操作。

　�。�5）帶教人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院關于帶教帶學的規(guī)章制度，做到言傳身教，把嚴謹的工作作風、良好的醫(yī)術、豐富的知識傳授于被帶教者，做到放手不放眼，對被帶教者開具的處方等醫(yī)療文獻要審查、簽字，并對其科學性、真實性、規(guī)范性負責。

　�。�6）醫(yī)囑應由有處方權的醫(yī)生簽字后生效，任何人不得代簽、代開。除急診搶救外，一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行事后由醫(yī)生補開醫(yī)囑。

　　二、特殊部門的醫(yī)療安全措施

　�。ㄒ唬┦中g室

　　1、人員管理：手術人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術中離臺接電話、打電話，手機、呼機禁止帶入手術間，禁止在手術間內談笑風生，高聲喧鬧。手術期間要嚴肅認真，有條不紊，謹慎言語。

　　2、手術室無菌物品必須標簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。

　　3、手術室、麻醉科內服藥與外用藥應分柜存放，藥品標簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊藥品應有專人保管，柜內上銷。參加手術的科室一般不應將其它藥品帶進手術室，如遇個別特殊情況（如術中需用的抗癌藥等）也應將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術護士以免誤用。

　　4、要加強手術標本管理，術中取下和各種標本，未經手術主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應由手術護士將標本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。

　　5、手術室清點制度：手術室必須認真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術術后均由手術者、洗手、巡回護士認真清點手術用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關閉手術體腔。如發(fā)現異常情況，一定要認真查找原因，在原因未明確前，不得關閉手術體腔。嚴禁任何人私自在備用的手術包內拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應報告手術室護士長同意。對違規(guī)者要停止其半年參加手術和資格。

　　6、要注意有感染手術的處理。無論受術者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術用品都應在手術間內進行清理，然后進行手術間的消毒。

　　7、手術室護士責任重大，要認真執(zhí)行查對制度，術前再核對病人姓名、性別、年齡、手術部位和術式，手術用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術進展情況，掌握好輸液速度，對手術時間較大或術中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。

　　（二）急診科

　　1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危重病的'診斷及治療原則，掌握心肺復蘇的搶救操作方法，在搶救病人時要做到及時、準確、不忙亂。

　　2、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多專科的病人，急診科醫(yī)師必須請相關科室會診、協(xié)助診治。急診科醫(yī)師禁止將危重病人先檢查后搶救，而致危重病人死于檢查途中。各�？漆t(yī)師不得以任何理由拒絕急診科醫(yī)師的會診請求，違者進行嚴肅處理。

　�。ㄈ�）門診部

　　1、門診各�？漆t(yī)生對來本診斷室就診的病人要分清輕、重、緩、急，對需搶救病人應做到及時就地、就近搶救，同時通知有關人員協(xié)助搶救，禁止叫危重病人自行到搶救地點。

　　2、導醫(yī)對來院就診的病人，就進行就醫(yī)指導，對危重病協(xié)助�？漆t(yī)師進行搶救，負責門診大廳的秩序。

　　3、對在本科就診的診斷不清或非本�？萍膊〔∪�，應及時會診、轉診，不得隱瞞病情，延誤病人治療，造成后果者，按有關規(guī)定處理。

　　4、門診部應作好管理及各科之間協(xié)調工作，發(fā)現問題及時處理；對門診處方進行抽查、監(jiān)控，對不合格的處方應堅決予以處理。

　　5、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負責制度，對凡三次不能確診者要請專科或上級醫(yī)師會診，對確診仍有困難者收入住院觀察治療，對拒絕入院病人要作好記錄，以免引起糾紛。

　　6、門診各科醫(yī)師、檢驗、放射、病理、B超、心電圖等各科人員都要執(zhí)行三級醫(yī)（技）師制度，較為疑難病例均交請上級醫(yī)（技）師或經驗豐富的同志會診，自覺提高診斷正確率，減少失誤。

　�。ㄋ模┩饪�

　　1、認真執(zhí)行術前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍了事，認真詢問病史，全面細致體檢，周到全面的輔助檢查是作好術前準備的基礎，減少漏診、誤診及失誤。認真仔細的術前討論，充分估計手術困難、可能出現的問題、相應情況，采取何種措施，把手術風險降到最低。

　　2、正確估計手術耐受力，嚴格掌握手術時機、手術指征，全面分析病人的身體狀況、病情進展程度。充分估計病人所能耐受手術的方式、范圍、時機。

　　3、手術者必須懂得各類疾病的術式和規(guī)范，要恪守法規(guī)，不得隨意“創(chuàng)新”。術中必須遵循以下原則；準確地確定病變部位，選擇合理術式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準、輕、敏地進行操作，使手術達到良好的效果。

　　手術主刀，要根據自己的實力、手術難易程度，決定是否請上級醫(yī)師在臺上或臺下指導。術中若遇到特殊困難，應立即請示科室負責人或上級醫(yī)師，若遇重大問題呈報醫(yī)務科和分管院長。違反上述規(guī)定，造成糾紛或事故者要嚴肅處理。

　　4、術后應密切觀察病人的生命體征，手術切口情況、引流管是否通暢、引流物的性質、預防傷口感染，堅持無菌操作，嚴格掌握抗生素的用藥指征，防止并發(fā)癥發(fā)生。如需進行第二次手術必須向主管院長、醫(yī)務科報告。

　�。ㄎ澹﹥嚎�

　　1、向患兒家長（監(jiān)護人）講明病情，征得家人（監(jiān)護人）同意后，方可進行檢查、治療。加強留觀患兒的規(guī)范管理，做到有條不紊，注意觀察變化，隨時記錄。

　　2、病兒入院后，要經常與家長保持關系，對病重和病�；純撼�反復向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應事前向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應事前向家長講明檢查的意義和必要性以及可能發(fā)生的情況，取得家長同意后方可實施檢查。

　　3、兒科醫(yī)護人員一定要熟記小兒用藥劑量，以及各種藥適應癥，毒副作用，特別是在新近引進的新藥使用中，更要加強觀察，以防出現意外。

　　4、要特別注意兒科各種診斷治療設備的維護保養(yǎng)，使其能完好運轉。重要設備要有專人保管，并有使用登記，有交接和維護記錄，要保持科內電源、開關、插座完好，并注意責任到人。

　�。�六）內科

　�。�1）進一步加強三級醫(yī)師查房制度，提高查房質量和病歷書寫內涵質量，對危重病人和疑難病人，要認真作好記錄，保證資料完整。要學會保護病人，也要保護自己。

　�。�2）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、關心病人，耐心傾聽病人的要求，細致直觀地作好解釋工作，尊重病人和家屬的自尊心，防止態(tài)度生硬引發(fā)的糾紛。

　�。�3）要有學者風度，堅持合理用藥、合理檢查，努力提高科室和醫(yī)院的聲譽，使科室對病員更具有吸引力，為內科進一步發(fā)展奠定良好基礎。

　�。ㄆ撸┧巹┛�

　　1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發(fā)藥、領藥人員更要注意藥品的失效期。

　　2、窗口藥劑人員發(fā)藥時，要認真核對姓名、性別、年齡、藥品劑量、服法，嚴禁把不同藥物裝在同一個藥盒內，嚴防發(fā)錯藥品，發(fā)藥人員發(fā)藥后要認真簽上姓名。

　　3、窗口藥劑人員有責任監(jiān)督處方質量，對不合格處方堅決拒絕發(fā)藥，待修改核對后，方可發(fā)藥。

　　（八）婦產科

　　1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，術前審批和討論制度。充分估手術風險、難度，減少漏診、誤診及失誤。

　　2、婦產科特別是產科，涉及母嬰雙方的生命安全，為婦產科醫(yī)、護、助產人員提出了更高的要求，因此，科內人員應當團結協(xié)作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

　　3、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，耐心傾聽病人的陳述，做好解釋工作，尊重病人及家屬的意見，防止因服務態(tài)度不好引發(fā)的糾紛。

　　4、認真學習嬰兒生理、病理知識，提高新生兒疾病的診治能力。嬰兒查房應當規(guī)范、有記錄，發(fā)現問題及時向家長說明情況，及時救治。

　　醫(yī)療質量有關醫(yī)院的生存與發(fā)展，醫(yī)療差錯的防范又是提高醫(yī)療管理的重要保障，只有制定切實可行的措施，而且得到認真執(zhí)行，醫(yī)院管理水平才能得到加強，醫(yī)療質量才可能提高，也才可能出效益，出人才，我們的事業(yè)也才可能發(fā)展。

醫(yī)療安全管理制度4

　　一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍

　　是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：

　　（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。

　�。ǘ�）藥品事件主要是指：在管理及調劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發(fā)、藥品不良反應/事件、其他。

　�。ㄈ�）護理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。

　�。ㄋ模┽t(yī)學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫(yī)學影像、放射安全、其他。

　　（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。

　�。�六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內發(fā)生的嚴重感染等事件。

　�。ㄆ撸┽t(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害等事件。

　�。ò耍┚C合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。

　　二、醫(yī)療安全（不良）事件分級

　　（一）警告事件（Ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　（二）不良事件（Ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害

　�。ㄈ�）未造成后果事件（Ⅲ類）——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　�。ㄋ模╇[患事件（Ⅳ類）——由于及時發(fā)現安全隱患，未形成事實。

　　三、醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理程序

　�。ㄒ唬└骺剖摇⒉块T將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫(yī)療相關不良事件上報醫(yī)務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；設備相關不良事件上報設備科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。

　　（二）發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規(guī)定程序上報相關職能部門。

　�。ㄈ�）各職能部門接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。

　�。ㄋ模└飨鄳�職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計分析，并于次月10號前報質管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質管辦應針對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。

　�。ㄎ澹┤玑t(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協(xié)調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。

　　四、上報方式及時限

　�。ㄒ唬�書面報告

　　警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發(fā)生后立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的.職能部門；未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發(fā)生后立即報告科室負責人，并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。

　�。ǘ�）網絡直報

　　各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網絡直報。

　�。ㄈ�）緊急電話報告

　　在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員，電話號碼：48621000。

　　五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

　　（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　�。ǘ�）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　（三）非懲罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　六、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件獎懲

　　每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總，并對科室進行獎勵。

　　（一）所有獎懲意見，經醫(yī)院質量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。

　�。ǘ�）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。

　�。ㄈ�）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。

　　（四）凡發(fā)現漏報醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節(jié)輕重給予500-20xx元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進行處罰。

　�。ㄎ澹┮呀洏嫵舍t(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據醫(yī)院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。

　　七、監(jiān)管

　　醫(yī)療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。

　　八、本制度由醫(yī)院質量與安全管理辦公室負責解釋。

　　xx

　　九、本制度自20xx年6月1日起實施。

　　xx

醫(yī)療安全管理制度5

　　中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全管理制度的目的是為了保障患者的健康和安全，提高中醫(yī)藥的臨床療效和治愈率。具體來說，中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全管理制度的目的包括以幾方：

　　1、規(guī)范醫(yī)療流程，確保中醫(yī)藥的診療質量和安全性；

　　2、提高醫(yī)療服務水平，提高患者的`滿度和信任度；

　　3、規(guī)范醫(yī)療設備和醫(yī)療技術，保障患者的健康和安全；

　　4、加強醫(yī)療安全管理，防止醫(yī)療糾紛和故的發(fā)生；

　　5、提高醫(yī)療機構的管理水平，提高醫(yī)療機構的整體競爭力。

醫(yī)療安全管理制度6

　　在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。

　　一、指導原則

　　醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

　　二、醫(yī)療風險管理制度

　　1.院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

　　2.醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

　　3.醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

　　4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

　　5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的.操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。

　　6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。

　　7.院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

　　8.醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。

　　三、醫(yī)療風險預警標準(以下情況應當預警)

　　1.危重病人搶救及高風險手術病人。

　　2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

　　3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

　　4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。

　　5.對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。

　　6.對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

　　7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

　　8.對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。

　　9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現存在隱患的。

　　10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

　　11.對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。

　　四、醫(yī)療風險識別方法

　　(一)醫(yī)療風險分類

　　1.管理風險

　�、僭\療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診職能不清。

　�、趫�(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數。

　�、坶_展新技術(項目)風險。

　　2.診療風險

　　診療風險表現在如下幾個方面：

　�、馘e誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

　　3.檢查治療風險

　�、龠x擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

　　②手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

　�、圯斠悍磻�。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

　�、苓^敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

　�、轂E施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等)

　　(二)規(guī)避風險的措施

　　1.增強風險意識，立足防范為主

　�、賺徫慌嘤柤鞍踩�教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

　�、诼鋵嶀t(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

　　③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。

　　④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

　　2.監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

　　①質量監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。

　�、趫猿诛L險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

　�、奂皶r處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，�？擅獬�訴訟并收到事半功倍的效果。

　�、� 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好

　　(三)環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數據以彌補監(jiān)控人力不足。

　　五、醫(yī)療風險預警程序

　　對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。

　　對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。

　　六、醫(yī)療風險預警響應

　　對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。

　　七、醫(yī)療風險預警處理

　　對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。

　　對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫(yī)療安全管理制度7

　　醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制及規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。

　　二、適用范圍

　　適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。

　　三、醫(yī)療安全（不良）事件的.定義和等級劃分

　�。ㄒ唬┒�義

　　醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

　�。ǘ�）等級劃分

　　醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

　　I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　II級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

　　III級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。

　　四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

　�。ㄒ唬㊣級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。

　�。ǘ�）III、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

　　1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　　2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　五、職責

　　醫(yī)務人員和相關科室：

　　1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

　　2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。

　　六、醫(yī)療安全（不良）事件類別：

　　根據醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

　　1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。 2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發(fā)癥等。 5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術后死亡、術中術后出現并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。 6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語沖突、醫(yī)患行為沖突等。 7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。

　　七、醫(yī)療安全（不良）事件的上報

　�。ㄒ唬┌l(fā)生或者發(fā)現已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部門或質量控制科報告。

　　（二）I、II級事件報告流程

　　1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現I、II級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。

　　2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務科。

　�。ㄈ�）III、IV級事件報告流程

　　報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務科。

　　八、獎懲機制

　　1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200—500元現金獎勵。

　　2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50—20xx元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

　　3、醫(yī)患關系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

　　4、每年由院醫(yī)療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

醫(yī)療安全管理制度8

　　醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關系協(xié)調部，醫(yī)患關系協(xié)調部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

　　1、醫(yī)患關系協(xié)調部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科。

　　2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

　　3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。

　　4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關系協(xié)調部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。

　　5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調解或提出醫(yī)療事故技術鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。

　　6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。

　�。�1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；

　�。�2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

　　7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術鑒定程序時，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

　　8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯。

　　9、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關系協(xié)調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

　　10、病歷復印先經醫(yī)患關系協(xié)調部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

　　11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。

　　12、死亡病例的.醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

　　13、出現醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門報告。

　　14、醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

醫(yī)療安全管理制度9

　　醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質量，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　�。ǘ�）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，本制度將在運行中不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）、強化各項醫(yī)療技術細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。

　�。ㄋ模�、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、醫(yī)療質量管理體系

　　全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

　�。ㄒ唬�、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室（醫(yī)務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫(yī)療質量管理委員會職責

　�。�1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

　�。�4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　�。�5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

　�。�6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

　　（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

　　（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　�。�3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

　　（4）、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　�。�5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化結果，以便與工資掛鉤。

　�。�6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件在院內部網上公布。

　　（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責

　　科室是醫(yī)療質量管理體系的`重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　�。�1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　�。�2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　�。�3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

　　（4）、參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　三、醫(yī)療質量控制指標

　�。ㄒ唬┻^程控制指標如下：

　　1．門診醫(yī)師

　�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

　�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：

　　a.建議�？凭驮\；

　　b.請上級醫(yī)師診視；

　　c.收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：

　　a.收住院；

　　b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　�。�10）按�？剖罩尾∪恕�

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2．病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　　（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

　�。�5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。

　�。�6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

　�。�10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

　�。�11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

　　3．病房主治醫(yī)師

　�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

　　（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

　�、僭\斷及診斷依據；

　　②必要的鑒別診斷；

　�、壑委熢瓌t；

　�、茉\治中的注意事項。

　�。�3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

　�。�4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

　�。�5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

　�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

　　（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。

　　（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

　�。�9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

　�。�10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

　　4．病房主任（副主任）醫(yī)師

　�。�1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

　�。�2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

　�。�3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；

　　危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

　�。�4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

　　①診斷及其診斷依據；

　�、阼b別診斷；

　　③治療原則；

　　④有關方面的新進展。未確診病人應有：

　�、勹b別診斷；

　　②明確的診斷思路和方法；

　�、蹟M定相應的治療措施。危重病人應有：

　　①當前的主要問題；

　�、诮鉀Q主要問題的方法。

　�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

　�。�6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟�。

　�。�7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

　�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

　�。�9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

　　5、其他：

　　（1）、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

　�。�2）、院內急會診到位時間≤10分鐘。

　�。�3）、急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

　�。ǘ�）終末控制指標如下：

　　1、出入院診斷符合率≥90%

　　2、急重癥搶救成功率≥84%

　　3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%

　　4、病床使用率≥85%

　　5、院內感染率≤7%，漏報率為0

　　6、傳染病漏報率為0

　　7、合理使用抗生素

　　8、平均住院天數，平均門診人次。

　　9、平均門診人次醫(yī)療費用。

　　10、單病種人均住院費用。

　　11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。

　　12、臨床與放射診斷符合率≥90%

　　13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

　　14、三日確認率≥95%

　　15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級

　　16、麻醉死亡率＜0.02%

　　17、化驗室質控VIS＜150

　　18、門診病歷合格率≥90%

　　四、檢查考核辦法：

　　1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

　　2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

　　3、每分分值按醫(yī)院手冊之規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療安全管理制度10

　　1、把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的.各項工作中。

　　2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。

　　3、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

醫(yī)療安全管理制度11

　　通過對醫(yī)療器械的安全控制和風險分析，采取相應措施從而降低風險發(fā)生的概率。

　　適用范圍：

　　通過正常招采程序進入我院的醫(yī)療設備（含科研、教學）、配件。

　　醫(yī)療器械使用安全風險管理是對醫(yī)療器械臨床使用環(huán)節(jié)可能發(fā)生的安全風險進行分析、評價、控制和檢測工作的管理方針、程序及其實踐發(fā)系統(tǒng)運用。

　　1、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，國務院令650號，自20xx年6月1日實施；

　　2、《國務院關于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉的決定》，國務院令第680號，自20xx年5月4日實施；

　　3、《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》，國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第18號，自20xx年2月1日實施；

　　1、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫(yī)院管理6、9、4、1“有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程”。

　　2、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(20xx版），第六章醫(yī)院管理6、9、4、1“有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度”。

　　1、病人和操作人員不能覺察的危險因素，如放射線、電離輻射、磁場。

　　2、昏迷、麻醉狀態(tài)或臥床病人，尤其老人、兒童、殘疾人，對危害無法采取正常反應。

　　3、作為生命支持和功能替代的醫(yī)療器械，其安全性、可靠性能直接影響人體生命安全。

　　4、使用中的醫(yī)療器械絕緣程度下降，保護接地措施不當等因素造成的電氣安全隱患。

　　5、多種醫(yī)療器械連接使用，可能產生更大的安全隱患。

　　6、不同醫(yī)療器械之間相互干擾，如電磁干擾產生的安全隱患。

　　7、有源醫(yī)療器械通過皮膚或直接插入體內時，電氣安全性能造成的危害。

　　8、特定環(huán)境如濕度、溫度、可燃氣體、有毒氣體、易爆物質，使醫(yī)療器械在應用中可能造成安全性、可靠性下降。

　　10、年久失修或大修理后未按常規(guī)進行設備有關數據檢測，使電氣、機械等部件安全性能下降未被發(fā)現。

　　11、使用人員操作失誤或無關人員在無意或無知情況下變動醫(yī)療器械的工作狀態(tài)和預設置，造成的安全風險。

　　12、未重視生產廠家提示的適應證、禁忌證及風險因素或可能產生的副作用。

　　1、為防止醫(yī)療器械在使用中對病人和工作人員造成傷害，必須設置警示標志。

　　(1)危險標示：對放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域的通道與入口處，應設置明顯的警告標志。

　　(2)狀態(tài)標示：對X線機房、CT機房、直線加速器和SPECT等機房，當設備處于工作狀態(tài)時，通常設置紅燈以示警告。

　　根據國際電工委員會（IEC)的標準IEC60601-1-1988〔《醫(yī)用電氣設備第一部分:安全通用要求》第一版〕及其第一號修訂標準0991-10制定了醫(yī)用電氣設備安全的國家標準GB9706、1-1995《醫(yī)用電氣設備第一部分：安全通用要求》。該標準是醫(yī)療設備在整個使用壽命周期中必須達到的安全基本要求。

　　醫(yī)療器械必須采用保護接地，配電方式為三相五線制、保護接地母線接地電阻應小于4Ω。大型醫(yī)療設備如CT機、MRI、DSA、直線加速器、SPECT等，應按設備安裝說明書中接地電阻要求，設置專用接地保護。對有特殊要求的供電系統(tǒng)如心胸外科手術室，應采用1:1隔離變壓器與專用接地線，隔離變壓器的二次回路不接地。

　　國家對放射診斷、治療設備，包括X線機、CT、DSA、核醫(yī)學設備如SPECT、PET、PET-CT、γ計數儀，醫(yī)用直線加速器、鉆機，模擬定位機、x-刀和γ刀等，國家己有成熟的防護標準和安全規(guī)范，主要的防護規(guī)范有兩項，《GBW-3-80醫(yī)用遠距離γ射線治療衛(wèi)生防護規(guī)定》和《GBW-2-80醫(yī)用治療X線衛(wèi)生防護規(guī)定》。

　　在采購醫(yī)療設備時，應選擇通過電磁兼容性安全認證的醫(yī)療設備。在設備的安裝布局中，應考慮醫(yī)療設備之間的相互干擾與影響、在使用前應分析各種醫(yī)療設備的電磁兼容性問題，制定操作規(guī)程時應充分強調電磁輻射的防護措施。

　　設備使用前對醫(yī)護人員、操作人員及工程技術人員的`技術培訓，可采取現場培訓和工廠培訓相結合的方式，大型醫(yī)療設備培訓可分多次完成。

　　(2)了解使用說明書、維修手冊及與該設備有關的國際、國家標準。

　　(3)科室所購置設備應具備說明書，并隨機器放置。醫(yī)學裝備部按使用說明書，協(xié)助臨床科室制定設備操作規(guī)程，內容如下：

　�、儆嘘P醫(yī)療設備適用的對象、設備保管人員、應用范圍、開機前檢查、注意事項及標準程序。

　�、懿僮髦械淖⒁馐马�、安全風險、禁忌、操作人員要求等。

　　(5)大型貴重精密儀器設備操作人員必須具備操作人員上崗證。

　　(2)大型貴重精密儀器設備應指定專人操作與專人負責管理。

　　(4)使用人員應與工程技術人員合作，共同開發(fā)醫(yī)療設備的全部功能，做到物盡其用。

　　(5)為確保醫(yī)療設備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時發(fā)現設備性能的變化，對大型醫(yī)療設備日常的質量控制，由使用科室醫(yī)技人員及工程技術人員對設備作穩(wěn)定性檢測，并進行評價。

　　(6)操作使用人員應按設備使用說明書及操作規(guī)程要求對設備定期進行日常維護和保養(yǎng)。

　　(7)根據《醫(yī)療設備三級質量控制具體要求規(guī)范》及設備技術要求，醫(yī)學裝備部制定設備維保周期及內容，并定期對維護報告進行分析。

　　(8)醫(yī)學裝備部按照《急救生命支持類設備管理制度》，《大型醫(yī)療設備管理制度》等對全院醫(yī)學裝備進行定期巡檢及預防性維護，并對巡檢中發(fā)現的問題及時解決，并做好記錄。

　　(9)設備維修人員在維修醫(yī)學裝備后應進行相關的性能檢測和電氣安全檢查，并對檢測內容進行登記，經檢修仍不能達到使用安全標準的醫(yī)療器械，不得繼續(xù)使用。

　　(1)科室應將設備日常維護及使用情況定期報告醫(yī)學裝備部。

　　(2)醫(yī)療設備出現故障，應立即停止使用該醫(yī)療設備，懸掛設備停用標識，并立即通知醫(yī)學裝備部，可撥打63910296（外線）、2296（內線）或與設備責任人直接聯系。

　　對培訓記錄、預防性維修、醫(yī)療器械不良事件、計量管理及維修數據進行分析評估，評估數據作為下周期管理依據。針對數據分析原因，持續(xù)改進。

醫(yī)療安全管理制度12

　　婦產科是一個特殊的科室，是集孕婦、產婦、新生兒和患有婦科疾病病人為一體的極其特殊的科室。不可預測的安全隱患較多，在醫(yī)療和護理過程中任何疏忽都會釀成嚴重的后果，因此，加強婦產科的安全管理是一項持久而精細的工程。

　　1現存的和潛在的安全隱患

　　1．1病房的設置和環(huán)境因素

　　由于住院患者較多、加床多而導致病房相對擁擠、嘈雜，較難保證環(huán)境的安靜和舒適，在緊急搶救患者時，容易對實施搶救造成阻礙。加之探視的人員增多為產科感染的控制增加了難度。

　　1．2醫(yī)護人員的因素

　　醫(yī)護人員的因素概括起來有以下幾方面：

　�。�1）部分醫(yī)護人員專業(yè)知識不精，技術操作不當，缺乏預見性。

　�。�2）產科醫(yī)護人員素質參差不齊，臨床經驗不足，也制約著工作質量的提高。

　�。�3）醫(yī)護人員缺乏與患者溝通的技巧，造成了醫(yī)患矛盾的出現，增加了不良事件的發(fā)生。

　　（4）人力資源配置不合理，配置不足。婦產科的工作無規(guī)律性，人力資源不足可能導致工作不到位，規(guī)章制度落實不到位、質量監(jiān)控不到位等，這些因素直接影響安全質量的改進。

　�。�5）醫(yī)護人員法律意識淡薄，醫(yī)護人員不注意保護患者的隱私，與患者交談時說話不謹慎等等。

　　1．3不規(guī)范操作

　　醫(yī)護人員忽略查對制度，口頭遺囑較多時用錯藥物或用錯病人，醫(yī)護人員在執(zhí)行操作時忽略無菌原則而導致感染的發(fā)生，或操作流程不熟練而引起一系列不良事件等。

　　1．4醫(yī)療文件的書寫不規(guī)范

　　婦產科患者病情變化快，如果醫(yī)療文件書寫不及時、不客觀等，會造成對患者的病程記錄不真實，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下隱患。

　　1．5藥品管理的安全隱患

　　藥品的名稱、劑量、用藥時間較為復雜，也較容易發(fā)生配伍不當的情況。據文獻報道［3］，醫(yī)囑處理錯誤，口服藥漏發(fā)、發(fā)錯，遺漏靜脈用藥及用藥錯誤是最常見、最易發(fā)生的護理危險因素。

　　1．6突發(fā)事件

　　突發(fā)事件可以由自然災害或人為因素造成，是無法預知的。醫(yī)護人員不可能做到萬無一失，但是醫(yī)護人員不能因此而坐以待斃，要及時發(fā)現問題和危機，將潛在的不安全因素消滅在萌芽之中。

　　2安全隱患的防范及管理對策

　　2．1加強醫(yī)護人員的法律意識

　　法律是人們行為規(guī)范的準則，醫(yī)護人員應積極、主動地應用法律手段維護醫(yī)患雙方的合法權益和維護醫(yī)院的正當權益［4］。隨著人們維權意識日益增強，醫(yī)護人員承擔的壓力與風險也越來越大，這就要求將法律法規(guī)教育納入醫(yī)護人員的繼續(xù)教育培訓范圍內。醫(yī)護人員應主動學習《中華人民共和國刑法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等與醫(yī)療和護理工作相關的法律法規(guī)，并建議醫(yī)院組織全院醫(yī)護人員接受醫(yī)療行政法規(guī)及普法教育的專題講座。通過建立學法制度，使所有醫(yī)護人員能自覺知法、守法，規(guī)范醫(yī)療和護理行為。病房各級管理者也應通過多種途徑和方法加大普法力度，鞏固和強化婦產科醫(yī)護人員的法律意識、糾紛意識，并主動運用法律手段維護醫(yī)患雙方的合法權益，真正做到學法、懂法、用法。

　　2．2重視安全管理及完善病房建設

　　從患者入院到出院的全過程，醫(yī)療與護理工作的每一個環(huán)節(jié)都要做到認真細致，一絲不茍［5］。婦產科病房需制定相關醫(yī)療安全管理制度及防范措施，并且有效地改善愛嬰區(qū)醫(yī)療設施，配置監(jiān)控錄像，進行實時監(jiān)控。規(guī)范和完善新生兒的交接班制度、探視制度、入室制度以及新生兒發(fā)生意外事件的應急處理程序。為醫(yī)護人員設立身份識別卡片，既方便醫(yī)療操作，又可預防不法分子冒領嬰兒，并對身份識別卡片進行管理，做到每班交接。同時，婦產科護士長要加強對護士的衛(wèi)生法規(guī)及護理安全的宣傳教育，定期進行安全檢查，強化護理人員的責任心和安全意識，操作中嚴格執(zhí)行查對制度，避免護理糾紛的發(fā)生，增強護士的自我保護意識。

　　2．3加強醫(yī)護人員�？茦I(yè)務的學習

　　隨著醫(yī)學的進步與新技術的發(fā)展，加之患者疾病的復雜性、多變性及患者對醫(yī)療護理質量要求的.不斷提高，醫(yī)護人員必須具有豐富的理論知識和過硬的技術水平，才能適應當今醫(yī)護角色多元化的職業(yè)需要，滿足患者的需求［6］。婦產科是一門專業(yè)性很強的學科，因此，婦產科醫(yī)生必需不斷更新�？浦�識，掌握�？漆t(yī)療要點，加強專業(yè)技能培訓，并熟悉相關的新理論、新技術。而護理工作人員除了熟練掌握“三基”（基本理論、基礎知識、基礎操作）外，對于產科的�？撇僮�，如胎心監(jiān)護、嬰兒沐浴、新生兒ABC復蘇等操作，以及新生兒保健、科學育兒的方法與技巧，都必須熟練掌握，并在臨床中運用自如。

　　2．4合理進行人員配置

　　在基層醫(yī)院，婦產科醫(yī)護人員管理的對象既有婦科患者，也有產科患者（包括新生兒），既要負責病房患者的治療與護理任務，又要負責到產房或手術室協(xié)助接生等任務，如果人員配置不合理，往住會顧此失彼［6］。可以根據婦產科病房的自身特點，醫(yī)護人員的工作量，醫(yī)護人員的業(yè)務能力、工作資歷以及不同的時間段等合理調配人力資源。于節(jié)假日及工作量大的季節(jié)實行彈性排班，遇突發(fā)事件和危重患者搶救，實行動態(tài)排班，新老搭配。必要時科主任、護士長參加值班工作。婦產科病房就診人數較多，而醫(yī)生與護士數量相對不足，各級管理者應積極向醫(yī)院爭取醫(yī)護人員，使婦產科病房的醫(yī)護比例及醫(yī)護人員與科室床位比例達到衛(wèi)生部要求，保障科室的醫(yī)療護理質量。

　　2．5規(guī)范醫(yī)療文書的書寫

　　完整可靠的醫(yī)療記錄可提供當時診治的真實過程，是重要的法律依據［2］。醫(yī)療文書把患者的生命體征及病情變化記錄在案，為醫(yī)生掌握患者的病情變化及做出正確的醫(yī)療診斷提供了資料，也為醫(yī)療、教學、科研提供了可靠依據。醫(yī)療和護理文書記錄是法律認可的證據性文件，可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害事故、傷情查驗的證明。因此，醫(yī)護人員要認真掌握其書寫原則和方法，使醫(yī)療文書做到客觀、真實、準確、及時、完整。

　　2．6加強溝通融洽醫(yī)患關系

　　醫(yī)療活動的正常開展，離不開患者及家屬的配合和支持。加強醫(yī)患溝通，是減少醫(yī)療糾紛的前提［7］。我們必須掌握一定的語言溝通方法和技巧，樹立主動與病人及家屬溝通的服務意識。融洽并促進醫(yī)患之間的關系，最大程度地減少患者及家屬的不滿情緒，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)療安全管理制度13

　　一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的'識別能力。

　　三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理，住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

　　五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

　　七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后，由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房（室）應當加強醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。

　　十、新生兒病房（室）應當制定誚防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監(jiān)護人的新生兒，要按照有關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安置，并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫(yī)療機構征，得產婦或其他監(jiān)護人等同意后，產婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關手續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

醫(yī)療安全管理制度14

　　1、嚴格執(zhí)行質量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感質量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。

　　2、重點抓好病歷書寫，按省衛(wèi)生廳新的醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求在全院進行規(guī)范化教育。對重大病情變化及重要醫(yī)囑更改情況均應及時記入病程錄，以保證病歷的及時性、科學性、完整性。

　　3、規(guī)范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術和新開展手術的討論，統(tǒng)一格式詳細記錄，并做到資料由科室及醫(yī)務科各存檔一份。

　　4、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。

　　5、規(guī)范會診制度，將二喚（上級醫(yī)師）會診制度落到實處。強調多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細。院外會診做好登記審批工作。

　　6、加強醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務人員的.醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。

　　7、組織藥劑人員學習《藥品管理法》及《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。

　　8、切實加強一次性用品管理，規(guī)范進貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。

　　9、提高管理和技術水平，加大硬件投入及人員培訓力度。

醫(yī)療安全管理制度15

　　一、目的：

　　建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效得康復服務。

　　二、醫(yī)療質量與安全管理組得設立及職責：

　　設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質量與安全。

　　醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：

　　1、臨床診療組

　　（１）小組職責：

　�、偻瓿杀驹\療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、

　�、谕瓿擅咳詹榉俊�

　�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。

　�、軐Ρ窘M疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、

　　⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。

　�、尥瓿刹�歷得質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。

　　⑦積極參加院內組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長：組長為科主任，負責主持相關工作。

　�、谛〗M成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。

　　2、醫(yī)院感染管理組

　�。�1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關任務。

　�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，記錄相關資料。

　�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。

　　3、病案質量管理組

　�。ǎ保┬〗M職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質量。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。

　�、诟苯M長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。

　　③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據。

　　4、抗菌藥物臨床應用管理組

　�。�1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。

　　（2）小組人員設立及職責：

　�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、

　�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數據資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據。

　　③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。

　　5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組

　�。�1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。

　�。�2）小組人員設立及職責：

　　①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。

　�、诟苯M長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；

　�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。

　�。丁⒆o理質量與安全管理組

　�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。

　�。�2）小組人員設立與職責：

　　①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、

　�、诔蓡T：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。

　　三、醫(yī)療質量與安全管理得方法

　　遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。

　　P—計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標、

　　D－實施：醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。

　　C－檢查：根據計劃對監(jiān)測項目進行數據收集、處理分析、發(fā)現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執(zhí)行、

　　A—改進：根據檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環(huán)解決。

　　四、科室醫(yī)療質量與安全管理得監(jiān)測項目

　　平均住院日、平均病床周轉次數、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。

　　五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則

　　1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。

　　2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。

　　3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。

　　4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。

　�。怠⑾仍u定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。

　�。�、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診

　　7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關得部門規(guī)范培訓，經培訓合格后方能上崗。

　�。埂⑨t(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。

　　10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急、

　　六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定

　�。薄⒔釉\制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。

　　2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。

　　3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：

　�。�1）新入院患者。

　�。�2）病情變化、治療方案變動交班。

　�。�3）因故臨時停止治療患者交班。

　�。ǎ矗┥鲜觯ǎ玻�、（３）項交班對象就是主管治療師。

　　4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關治療師實施。

　　5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。

　　6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。

　　7、醫(yī)師質量保證基本程序

　�。ǎ保�專題講座日：每周至少１次。

　�。�2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、

　�。�3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。

　�。�、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。

　　七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定

　　1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。

　　2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。

　　3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。

　　4、交班：每日晨交班，交班內容如下：

　　（1）新入院患者。

　　（2）因故臨時停止治療患者得交班。

　�。�3）治療方案變動得交班。

　�。�、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、

　�。�、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、

　　7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。

　　8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、

　　9、治療時注意保護患者隱私。

　　10、注意各種治療設備及電源安全使用、

　　1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。

　　12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、

　　13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。

　　14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。

　　八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定。

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