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最新工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。相信許多人會(huì)覺(jué)得申請(qǐng)書(shū)很難寫(xiě)吧，以下是小編整理的最新工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：____________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
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