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保險索賠申請書（通用12篇）
我們眼下的社會，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。那么寫申請書真的很難嗎？下面是小編精心整理的保險索賠申請書，歡迎閱讀與收藏。
保險索賠申請書 1
中國人壽保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）______的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的'保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人：
日期：
保險索賠申請書 2
申請賠償人：___，男，1970年2月24日出生，漢族。住____美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：________，電話：_____。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__市公安局，法定代表人：___。
事實(shí)和理由：
20__年，__市福溪村被__市列入擬建“__市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民___擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民___自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20__年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絖__家中與___協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對___被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，___簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20__年8月間至20__年1月間，福溪村村委會要征用___的房屋，遭到___的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)___，偽造材料向__市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)___詐騙福溪村村委會9000元。20__年7月28日，___被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是___于20__年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20__年___領(lǐng)取的9000元是村委會與___協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在___敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項(xiàng)：
__市公安局于20__年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民___以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于__市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致___失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓___一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來源。__市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給___帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，___為本案受害公民，有權(quán)向__市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的`錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
___被__市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，__市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償___誤工損失費(fèi)每天162。25元/日_385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，__市公安局應(yīng)予賠償___總計(jì)212466元。
此致
__市公安局
申請人：___
20__年__月__日
保險索賠申請書 3
被保險人：
保險險別：醫(yī)療責(zé)任保險
保單號碼：
保險期限：自20__年7月20日起至20__年7月19日止
出險時間：20__年6月__日10時
出險地點(diǎn)：
患者：
出險原因、經(jīng)過：
20__年6月__日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20__年6月__日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié)；6月__日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的`情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：
估計(jì)損失金額總計(jì)：__000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報(bào)案人姓名：宋___
報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報(bào)案時間：20__年6月__日__時
聯(lián)系電話：08___6
地址： 四川省____城鎮(zhèn)
申請人：
日期：
保險索賠申請書 4
____保險股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：________________
戶名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
保險索賠申請書 5
尊敬的_領(lǐng)導(dǎo)：
我公司車輛陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)、陜A__(使用人__)該三部車輛的商業(yè)險和交強(qiáng)險即將到期，為了車輛的`正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險和交強(qiáng)險(20__年_月_日至20__年_月_日)，保險費(fèi)用見附表。
妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請人：___
20__年_月_日
保險索賠申請書 6
中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司___分公司：
我司已向貴司投保險，保險單號為：________。此次保險事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)_____(小寫：_____)。
特此向貴司提出索賠。
___公司
____年__月__日
保險索賠申請書 7
__保險公司：
我叫__，年齡_歲，所在學(xué)校___ 。20__年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元，因我辦理貴司保險，（保險單號___，保險名___，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：
20__年__月__日
保險索賠申請書 8
申請人：姓名__，性別__，年齡__，身份證號：__ 聯(lián)系電話：__ 住址或單位:____
請求事項(xiàng)
請求___賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)__元。
事實(shí)與理由
申請人與__于20__年__月__日__時__分，在___路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
申請人：
20__年__月__日
保險索賠申請書 9
申請人：_________有限公司，住所：_________。聯(lián)系人：_________，聯(lián)系電話：___。
被申請人：_________（受傷害職工）：_________，___，_______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯(lián)系電話_________。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人：__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人：__________________是_________有限公司職工，于___年___月___日進(jìn)入公司，在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現(xiàn)向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
___年___月___日
保險索賠申請書 10
委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：______縣人民檢察院。
住所地：______縣______鎮(zhèn)______路。
法定代表人：_______
職務(wù)：檢察長。
請求事項(xiàng)：
1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)__縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由：
申請人原系________縣______水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向__縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。______縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，__縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查，并于_______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，______年6月11日，申請人及馮______均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮______作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？蒧_縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的`，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人：________
_______年________月________日
保險索賠申請書 11
__市醫(yī)保中心：
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年_月_日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于_月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險報(bào)銷申請書。在醫(yī)保卡領(lǐng)到手之前，本人因___疾病，在____醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請人：
時間：
保險索賠申請書 12
______平安保險公司：
我是________________單位，名叫________，本學(xué)年參加了貴公司的____________(險種)保險。
________年________月________日，我因________________住院治療，住院及治療費(fèi)用共計(jì)：________________元，望貴公司接報(bào)告后，進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請人：____________
________年________月________日
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