調(diào)解申請書集合15篇
在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天我們都會用到申請書，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀與收藏。
調(diào)解申請書1
人民調(diào)解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解
糾紛簡要情況：
當(dāng)事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間
地 點
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間
地 點
當(dāng)事人
參加人
人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的.相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請書2
編號：_______________(______)______調(diào)______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的.嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.由________________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
調(diào)解申請書3
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的'爭議要點、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書4
申請人：____________姓名:____________，性別：____________，民族：____________，出生：____________，日：____________，聯(lián)系方式：____________，單位或住址_________
被申請人：單位名稱_________法定代表人職務(wù)：____________，聯(lián)系方式：____________，委托代理人_________聯(lián)系方式：____________，單位地址糾紛_________
簡要情況：_________
當(dāng)事人申請事項：_________
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：____________
日期：________年____月____日
調(diào)解申請書5
永登縣交警大隊：
當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份
證號：xxx911，當(dāng)事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號：xxx248
車牌號：xxx，聯(lián)系電話：xxx現(xiàn)住址或單位：永登縣民樂鄉(xiāng)清泉村孫家灣社
于20xx年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。請求事項：治療終結(jié)和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調(diào)解。
申請人：xxx
20xx年11月15日
調(diào)解申請書6
申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務(wù)（崗位）：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：
被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務(wù)（崗位）：
法定代表人： 職務(wù)：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
申請人：（簽名或蓋章）
年 月日
說明
上述勞動爭議調(diào)解申請書是當(dāng)事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：
�。�1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。
�。�2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應(yīng)征詢對方當(dāng)事人的意見，對方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應(yīng)在4日內(nèi)進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴，
對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。
�。�3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進(jìn)行調(diào)解：
�、偌皶r指派調(diào)解委員對爭議事項進(jìn)行全面調(diào)查核實，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；
②調(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會議，有關(guān)單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進(jìn)行調(diào)解；
�、壅{(diào)解委員會應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的.基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解；
�、芙�(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）；
�、菡{(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）。
調(diào)解申請書7
XX公安局交警大隊：
當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請人：XX
XX年XX月XX日
調(diào)解申請書8
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名：性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向xx法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書9
公安局交警大隊：
申請人：____性別____年齡___身份證號_____
聯(lián)系電話住址或單位
于___年___月__日___時__分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認(rèn)定書。申請人在事故中負(fù)責(zé)任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴大隊對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
調(diào)解申請書10
xxxx交警隊:
(當(dāng)事人姓名)xxx,性別x,年齡xx,身份證號：xxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx,住址或單位：xxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xx月xx日xx時xx分,在xx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項
1、
2、
3、
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書11
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
法定代表人:XX,總經(jīng)理
住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。
申請事項:
一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù),支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。
二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的`履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請人王XX承擔(dān)。
事實和理由:
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當(dāng)事人當(dāng)場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務(wù)的,需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上,為維護(hù)申請人合法權(quán)益,維護(hù)法律尊嚴(yán),特向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司
二〇XX年三月七日
調(diào)解申請書12
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________
單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的.受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
調(diào)解申請書13
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
擴(kuò)展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?
當(dāng)今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的.人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效
在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈與，也應(yīng)屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。
調(diào)解申請書14
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，_______年________月____日21時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心________）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請。
申請人：____________
日期：________年____月____日
調(diào)解申請書15
申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
被申請人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
_____交警隊：
�。ó�(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：
申請人：____
____年___月__日
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